2002年9月1日至2004年6月)
自2002年9月实施以来，对正确处理医患纠纷，维护医患双方的合法权宜及社会稳定，保持正常的医疗秩序，促进医学科技的发展起了积极作用。对上海市 2002年9月1日至2004年6月期间首次鉴定的l77例医疗事故进行了统计分析，就一些共性问题讨论如下。
1 一般资料
1．1 发生医疗事故的医院等级比例分析显示，医疗机构级别较高，发生的医疗事故例数也就较多，可能因为较高级别的医院收治的疑难危重病人较多，因而较易发生诊疗失误之故。
1．2 发生医疗事故的科系比例
为了便于分析，我们将发生医疗事故的科系疾病分为大内科、大外科以及医技科室三个系统加以观察。结果显示，l77例医疗事故中大内科系统有37例，
占20．87％。其中以心内、呼吸内、消化内科为多，计27例。占大内科系统的72．97％，占l77例的l5．25％I大外科系统有l29例， 占72．88％，其中以骨外、普外，妇产科为多，计109例，占84．50％，占l77例61．58％，医技科室有ll例，以麻醉、病理为多，计9例， 占
81．82％， 占l77例5．08％。上述三大系统中的8个专科共145例，占177例医疗事故的81．92％。
1. 3 医疗事故的等级厦责任程度的构成比分析显示，在l77例医疗事故中，院方负完全责任的l0例，占5．65％，负主要责任的70例，占39．55％，负次要责任的64例，占36．16％，轻微责任的33例， 占l8．64％，呈现两端小中间大的所谓正态形分布(见表2)，说明在医疗事故中，医疗行为因素中的两种极端情况即负完全责任或负轻微责任占了少数，而大多情况为不同程度地承担了主要或次要责任。从另外的角度也可说明医疗卫生的高风险性，在医疗行为中稍有不慎或大意，即有可能酿成医疗事故。
2 医疗事故的主要原因
条例对医疗事故的定义予以了明确的阐述，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。从这里可以看出引发医疗事故的最基本的原因是。医疗行为过失，而这种行为的过失，是从违反卫生法律、行政、法规及规章、规范等广义的范围加以认定的，而非仅仅局限于单纯的临床诊疗过程。为此，根据市、区医学会医疗事故技术鉴定中心对医疗事故原因通行的分类，将l77例医疗事故案例中违规过失行为具体分为l4种情况，为了便于分析，把一例医疗事故涉及一个因素定为一个例因素，如某例医疗事故原因有手术不当和未查常规两个因素，统计时分别计人手术不当和未查常规两个分类中。
医疗事故原因主要集中在手术不当、漏诊洪治、未查常规、告知不当等几个方面。这与此前统计的事故多发于骨外科、普外科、妇产科等手术科室相符；此外诸如用药不当、病史记录不全、管理不善等也成为构成医疗事故的重要原因。同时也可以看出，医疗事故很难用单一的某个因素就能概括其发生原因的全部，往往是多种因素综合作用的结果，也就是多因一果。177例医疗事故一共有356个例因素，平均每例医疗事故有2．01个例因素，也就是说平均每例医疗事故都有两个或以上的原因。
以上l4种情况中“涂改病史”栏目空白，并非意味没有此类情况，而是在医疗事故鉴定程序中。患方在对院方病史真伪提出异议时，医学会一般予以中止程序。待异议消除后再重新启动，所以在鉴定结论中没有把涂改病史与事故原因直接联系，此类情况有待于深入分析。
3 常见医疗事故的几种情况分析
根据对l77例医疗事故原因的统计，位居前列的依次为手术不当、漏诊误诊、未查常规及告知不当等，以下就这些情况进行分析。
3．1 手术不当
手术是现代临床医学的重要诊疗手段，在临床被广泛应用。临床需要应用手术科室很多，外科系统的所有科室均实施手术治疗。手术不当的范围很广，包括术前误诊、手术指征掌握不严、滥用手术、手术操作不规范、手法粗糙等等手术不当导致的医源性损伤后果一般十分严重，常见的可有引起出血，损伤神经、脏器。合并感染，脏器粘连、梗阻等等，严重损害患者的健康，甚至危及生命。
3．2 漏诊误治、未查常规
漏诊误治、未查常规，也是引发医疗事故的两个主要原因。漏诊误治在l临床各个科室均有涉及，而在临床诊疗中没有按要求进行常规检查常常成为漏诊误治的重要原因，故本文将这两个因素一并分析。漏诊误治对患者的损伤也是十分严重的。有的疾病因漏诊误治，延误
了治疗，不仅严重损伤了患者的健康，甚至危及生命t有的如恶性肿瘤因此失去了早期治疗的时机t还有的在就诊某一疾病时，医生漏诊了其它的严重疾病，延误了治疗导致严重后果等等。
3．3 告知不当
我国的有关法律法规明确规定了医疗机构及其医务人员在诊疗护理活动中应履行对病人的告知义务。病人有知晓自己的病情、并对医务人员所采取的医疗措施决定取合的知情同意权。知情同意权是由知情、理解、同意三个要素构成，而理解是知情同意权实施的最重要因
素?。但是，由于医务人员在诊疗过程中因告知不当引发医疗事故也成为了比较突出的因素主要表现有，在实施临床手术及其方式与范围、特殊的或者是对人体有一定损伤的临床理化检查和治疗方法、一些并非罕见的药物的毒副作用与可能发生的不良后果及并发症等等，没有获得病人的知情同意权。这里又分两种情况：一种是有些诊疗检查是在病人完全不知情的情况下，医务人员擅自而为造成了病人的损害，由此被追究相应的责任，另一种是医务人员虽然已作了告知，但对有些应当或可能出现的一些不良后果预见性较差，告知不充分，不全面，有的使用了过于简单的专业术语，未能让患者充分了解和理解，因而在医疗案件诉讼中或是在专家技术鉴定时使自己处于不利地位。
4 讨论
以上笔者分析了造成医疗事故诸多原因，虽然涉及临床学科面很广，表现方式也各不相同，但如从根源上探究，其根本原因不外医疗技术水平低、责任心不强，以及医院管理不善三个方面。
4．1 技术水平与医疗事故
本文中统计分析的医疗事故原因中，技术性的原因占据了大部分 虽然(《条例》对医疗事故的认定不再区别技术事故与责任事故，但笔者认为广大医务人员在主观愿望上都是想把工作做好，在治疗疾病的目标上与患者是一致的，而由于医疗技术水平的原因，珍治失当，以致事与愿违，发生医疗事故。主要表现有，临床理论基础薄弱，专业知识不足，知识面及思维狭窄，对疾病缺乏较全面的认识，临床经验缺乏，对临床上的夹杂症不能很好辨别，以致漏诊、误珍；技术掌握不熟练．基本功不扎实，手术操作不够精准；还有误用药物等等。
众所周知，医疗卫生是知识、技术高度密集的行业，事关人的生命健康，具有很高的风险性。尤其是现代医学的发展日新月异，各种新知识、新技术层出不穷，病人对健康的需求，对疾病治疗的期望也日益提高。而医疗技术的提高，临床成功经验或失败教训的积累决非一蹴
而就。因此，有必要对医务人员积极进行系统的职后教育，开展业务技术培训，提高医学理论和技术水平，切实掌握临床基本功，注重l临床经验的积累，从而保障医疗水平和服务质量，减少和避免医疗事故的发生。
4．2 职业责任与医疗事故
医务人员责任心差，也是造成医疗事故的根本原因之一。需要指出的是，因玩忽职守，置病人的生死于不顾，或严重失职，造成医疗事故的毕竟是少数(在此不作讨论)，大多还是因责任心不强、履行职责不到位而造成种种过失。主要表现有，诊治马虎，没有根据岗位职责的要求充分尽到注意义务，治疗用药疏忽大意，用药不慎重，观察病情不严密t交接班草率，主要事宜交待不明确；手术操作粗枝大叶，造成器官不应有的损伤等等。现代医学管理学认为，在决定医疗效果的六个要素中(人员、技术，设备、药品、物资、时限)，人的
业管理研究。 格，而且人们对各种商品(服务)的需求分作基本需求和
因素是主要的。医务人员的医疗道德，思想水平，实事求是的精神，与医疗效果好坏及是否发生医疗过失有着非常密切的关系。本文之所以强调职业责任，其实也是一个职业道德问题。医疗行业是一个特殊的行业，社会对它的道德要求较高， “救死扶伤”是医生的天职，挽
救生命，去除病痛，恢复病人健康是每个医务人员应尽的义务。因此，加强对医务人员的职业道德教育，强化医务人员的职业责任感，在临床实践工作中，真正树立对患者极端负责，全心全意为病人服务的信念，忠实履行自己的职责，对于保证医疗安全，减少各种过失，防
范医疗事故是至关重要的。
4．3 医院管理与医疗事故
医疗事故的发生虽然呈现一种个体发生的散发状态，是一种偶然事件。但深究其因，似乎每例医疗事故发生原因的背后都与医院管理不善有着千丝万缕的关系，有的甚至与管理不善有直接联系。如放射科技师违反岗位管理规定，擅自出具影像诊断报告，导致病人漏诊，还有未经病人同意就擅自在病人身上植入物体等。医院管理不善的突出表现是医院规章制度执行不力，有章不循，管理松懈，甚至无章可循。管理混乱，违反医疗护理诊疗常规，违规操作t医疗文件管理混乱，病历书写草率不规范，或者遗失重要医疗文件，还有的甚至违反卫生专业人员技术准人规定等等。造成医院管理不善的原因很多，但与近年来医院在发展中的一些认识上的偏颇不无关系，如注重医院的规模、设施与设备等硬件建设，却忽视了医院的软件建设，医院管理规章制度不健全，或者有章不循形同虚设，对诊疗护理常规的掌握与执行，应为而不为，不可为而偏为之t还有片面追求眼前的经济利益，放松了对医务人员必须的技术业务培训和职业道德教育，在医院发展的导向上出了偏差，使医院管理不善成为引发医疗事故的内在的必然联系。因此，如何从医院管理体制机制上人手，加强医院管理，真正把“以病人为中心”作为医疗服务的理念，按照现代医学模式，从制度的设计、医疗服务质量的管
理、医务人员的行为规范、现代医院文化的营造等多方面贯彻落实，确保医疗安全，提高医疗服务质量，成为医院管理者的新课题。
(作者:刘也华，谭鸣，贾建平，李晓益，臧建平上海市黄浦区医疗事故技术鉴定中心，上海市医疗事故技术鉴定中心)
