【要点提示】本案经过昆明市医学会鉴定认为医方不存在过错，不构成医疗事故，医院据此拒绝承担赔偿。患方对此结论不服，咨询了十余位律师后均认为败诉可能性大，后找到专业医疗律师张永平，张律师结合张双提供的部分病历资料分析后认为医院存在过错，直接起诉到法院，经过否定医学会的鉴定结论后申请法院委托云南鼎丰司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定，鉴定过程中鉴定机构认为根据医方提供的病历医院不存在任何过错，本律师提供医院收住入院前后的相关病历资料及诊断，认为医院收入院之前进行的手法复位存在过错，其过错导致患者病情加重。后鉴定中心采纳了本律师的鉴定陈述意见，得出结论昆明市第一人民医院为张双提供的医疗服务存在过错，不能排除过错加重了张双的骨折损伤程度，增加了治疗的困难程度并导致预后不良，故过错与张双的现状存在一定的因果关系，建议医方承担主要责任。后法院根据此鉴定结论开庭审理并最终调解结案，患方的合法权益得到了很好的维护。
作为不懂医的一般律师，可能看到医学会的鉴定结论后就认为医院没有过错即使起诉也可能败诉就不会进行下一步了，患方的合法权益可能就得不到维护。所以，具有医学专业知识背景的医疗律师在处理医疗纠纷时所具有的独特优势不是没有医学专业知识背景的律师的“医疗经验”能代替的。以下是关于该案的医疗过错司法鉴定陈述意见。
张双诉昆明市第一人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，经西山区人民法院立案审理，原告申请作医疗过错司法鉴定，由法院委托云南鼎丰司法鉴定中心进行鉴定，现原告方就被告昆明市第一人民医院对张晓双的诊疗过程存在的过错及该过错与张双的损害结果之间存在的因果关系作如下陈述：
2006年8月29日，原告因“左肩部跌伤后疼痛、活动受限1小时”到被告医院就诊，门诊诊断为“左肩关节脱位并结节粉碎性骨折”。该院医生给原告进行关节脱位手法复位未成功后予收住骨科，于2006年9月4日行切开复位、钢板螺丝钉内固定术，2006年10月9日出院。2007年5月原告出现患肢疼痛，无法活动，到被告处复查X线片示：左肩关节螺钉松动，大结节部骨质吸收后再次收住入院并于2007年5月22日行左肱骨钢板螺丝钉取出，骨折端纤维组织清除，取左髂骨植骨，进口锁定钢板内固定术。术后原告术口周围出现红肿、溃破，经过长期换药无好转于2008年4月22日第三次到被告处住院治疗，诊断为左肩关节骨折术后窦道形成，于2008年6月11日行左肩关节窦道清创缝合+取髂骨植骨术，术后仍然无明显好转，于2008年12月2日原告第四次到被告处住院治疗，于2008年12月31日行内固定物取出术。术后仍然不断治疗，2009年6月24日到云南省第一人民医院求诊，诊断为左肱骨上段缺损（肱骨头缺血+坏死）。
由于绝大部分病历资料均在被告处保存，原告具有的资料仅为四次住院的出院小结及很少的2008年以后的一些检查单，具体不能进一步分析医院是否存在其他过错，其他还有待于鉴定专家结合病历资料进一步分析。结合原告已有的资料，陈述人认为：
一、昆明市第一人民医院手法复位不当导致了原告左肱骨外科颈骨折的发生，违反诊疗规范及常规，存在明显的过错。
原告受伤后于2006年8月29日中午12时05分到昆明市第一人民医院急诊科就诊，当时医院给做的左肩关节正侧位X片（片号为116419）提示：左侧肱骨结节粉碎性骨折大片状撕脱骨折，左股骨头内下脱位。2006年8月29日下午1时50分市一院的急诊科病历也提示左肱骨大结节撕脱性骨折并肩关节脱位，据此医生才给原告进行手法复位治疗。但在手法复位失败之后给患者收住院治疗的入院诊断则多了一个“左肱骨外科颈骨折”的诊断，很明显是被告医院医生手法复位不当导致患者左肱骨外科颈骨折的发生。医院手法复位不当具体表现在：1、没有明确手法复位的适应症时擅自进行手法复位。2、在未给患者进行麻醉的情况下进行手法复位。肱骨近端及肩部肌肉较多，骨折后由于保护性肌肉痉挛，加之骨折临近关节，手法复位时近骨折段难以成为牵引或反牵引的着力点，如果在没有麻醉的情况下复位肌肉和关节囊难以完全松弛，手法复位难以成功，如果勉强暴力复位则容易造成骨折、神经、血管损伤等并发症。医院违反这一基本诊疗规范，在没有进行麻醉的情况下给患者进行手法复位是存在过错的。3、手法复位方式的选择及操作不当。患者急诊时无肱骨外科颈骨折的情况，医院在无麻醉的情况下给患者连续进行3次暴力复位，在复位过程中原告曾感觉疼痛加剧，后被告方给原告停止手法复位，复查x片（该片由医院保存，片号不详）后要求住院治疗。
原告原本只是轻微的左肩关节脱位并结节粉碎性骨折，只需进行门诊处理即可治疗好，但由于被告不恰当的手法复位导致了患者左肱骨外科颈骨折的发生以致于需要住院进一步治疗。被告存在明显的过错，应当对患者左肱骨外科颈骨折的发生承担相应的损害赔偿责任。
二，被告提供的钢板螺钉质量存在缺陷或被告在给患者进行切开复位时所选用的钢板螺钉使用适应症选择不当，钢板螺钉选择使用不当或被告存在固定操作方法不当导致原告术后螺钉松动脱落以致需要进行第二次手术治疗。
原告在手法复位之后收住院，住院七天之后才给患者进行切开复位、钢板螺丝钉内固定术。固定术后为何会出现螺钉松动脱落？原告方认为:1、被告提供的钢板螺钉质量存在缺陷，对此如果鉴定专家认为必要原告方拟申请进行产品质量鉴定以确定；2、被告在给患者进行切开复位时所选用的钢板螺钉使用适应症选择不当，钢板螺钉选择使用不当引起；3、被告手术时机选择不当（住院七天之后才给患者进行手术），4、被告手术过程中固定操作方法不当引起。具体还有赖于鉴定专家经过鉴定以进一步明确。
三、被告在给原告进行第二次手术治疗过程中无菌操作不严，出现术后感染后处理不当导致原告骨髓炎、窦道形成的发生，进而导致原告骨折不愈合以致造成残疾的损害后果。
结合患者的情况，患者第二次手术为螺钉松动脱落才需要进行的，该手术为无菌手术，该手术切口应为无菌切口，清洁伤口，在无菌手术后出现感染多由于医院无菌操作不严、手术时机选择、术中操作不当、剥离范围过大、钝性分离过多或术后处理不当等有关。尤其医生是对内固定术后的伤口感染重视不够，发现不及时清创不彻底，导致感染进一步加重继发骨髓炎。
原告在2007年5月22日第二次手术后不久术口周围皮肤即出现红肿、疼痛、溃破，手术切口线缝处一直往外流黄红色液体，住院期间医院一直给患者进行局部换药处理，没有给患者进行细菌培养+药物敏感试验以进一步明确诊治。仍然不见好转后医院没有给原告行其他检查进一步诊断和治疗，而是于2007年7月12日叫患者出院每日到医院换药治疗，直到患者出现高热局部换药治疗无效才要求患者于2008年4月22日第三次住院治疗并诊断为左肩关节骨折术后窦道形成，之后医院才给患者进行细菌培养+药物敏感试验，结果细菌培养无细菌生长，试想经过近十一个月的抗生素治疗及局部换药治疗怎么还可能培养出细菌？2009年2月2日原告曾到昆明医学院第二附属医院找云南知名骨科专家明确诊断为左肱骨骨髓炎。
原告方认为，原告出现术后感染导致骨髓炎，骨折不愈合，主要是因为被告方对内固定术后感染这一灾难性并发症的严重后果认识不足，重视不够，对术后感染的伤口处理不彻底，未及时进行细菌培养、药物敏感试验，未合理使用抗生素，使早期感染未能获得有效控制，贻误早期彻底清创时机等。术后未常规放置引流装置，在出现伤口红肿、溃破，表示已并发感染时，被告未给原告及时切开引流、彻底清创，未及时行分泌物细菌培养及药敏试验，仅使用普通抗生素消炎治疗及叫患者出院后进行门诊简单换药治疗以致患者继发骨髓炎。由于被告的一系列违反诊疗护理常规的治疗导致了患者骨髓炎、窦道形成的发生，医院应当对此承担相应的赔偿责任。
四、被告给原告进行诊疗过程中没有履行其应尽的病情告知及说明义务，严重的侵犯了原告的知情同意权。
由于绝大部分病历资料由被告保存，结合2009年6月30日昆明市医学会医鉴字【2009】81号医疗事故技术鉴定书可以看出医院存在告知不足的情况。
综上所述，陈述人认为，被告在医疗活动过程中违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范、常规，在进行手法复位的过程中由于操作不当导致了原告左肱骨外科颈骨折的发生；在进行第一次手术切开复位过程中由于提供的钢板螺钉质量存在缺陷或被告在给患者进行切开复位时所选用的钢板螺钉使用适应症选择不当，钢板螺钉选择使用不当或被告存在固定操作方法不当导致原告术后螺钉松动脱落以致需要进行第二次手术治疗；且被告在给原告进行第二次手术治疗过程中无菌操作不严，出现术后感染后处理不当导致原告骨髓炎、窦道形成的发生，进而导致原告骨折不愈合，以致不得不进行第三、第四次手术取出钢板螺钉并最终造成原告七级伤残的严重损害后果。被告的诊疗行为跟原告的伤残的损害后果之间存在直接因果关系，被告方应当对原告损害后果的发生承担全部赔偿责任。
