【要点提示】本案纠纷发生后，患方经过其在卫生局的一位亲戚找到了具有医学专业知识的张永平律师，张律师建议患方先复印封存好相关病历并建议进行尸检以查明死亡原因，尸检结果处理后，患方接受其卫生局亲戚的建议委托张永平律师代理此案，诉讼到法院后申请法院进行医疗过错司法鉴定，目前本案正在鉴定过程中，以下是张永平律师关于本案的医疗过错司法鉴定陈述意见。
闻英等诉昆明医学院第二附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，经五华区人民法院立案审理，原告申请作医疗过错司法鉴定，由法院委托云南鼎丰司法鉴定中心进行鉴定，现原告方就被告昆明医学院第二附属医院对受害人闻某的诊疗过程存在的过错及该过错与受害人的损害后果之间存在的因果关系作如下陈述：
2010年12月2日，受害人闻某因“突发上腹部剧烈疼痛并迅速蔓延至全腹9小时”到被告处就诊，诊断为“空腔脏器穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔？）”。被告给受害人进行急诊手术剖腹探查，确诊为胃溃疡穿孔后进行了毕I式胃大部切除术，术中由于被告医生操作不当导致受害人脾脏破裂并导致大量失血。12月9日，受害人又突感腹痛，经被告行相关检查后考虑为“胃十二指肠吻合口瘘”，于该日再次进行“剖腹探查、胃十二指肠吻合口瘘修补术、胃造瘘、腹腔引流术”，术后诊断为“胃十二指肠吻合口瘘，左膈下脓肿”，术后由于被告给受害人治疗护理措施不当导致发生严重的感染，最后并发脑干出血肿胀致中枢性呼吸循环衰竭而于2011年1月10日经抢救无效而死亡。
由于主观性病历资料均在被告处保存，原告具有的资料仅为少部分客观性病历，结合原告已有的资料，陈述人认为：
一、被告违反诊疗规范和常规，在给受害人闻昆宝进行胃大部切除术的过程中由于手术操作技术不当导致受害人脾脏破裂并导致大量失血进而导致左膈下脓肿、脾炎的发生。
1、受害人闻某2010年12月2日入院时在被告处进行的急诊彩超（超声号：1069）提示：胃扩张声像；肝胆胰脾肾未见明显异常声像。从该彩超结果可以看出，受害人手术之前脾脏是正常的。2010年12月2日被告关于剖腹探查术、毕I式胃大部切除术、腹腔引流术的手术记录第二段写到：在分离胃结肠韧带时腹腔内不明原因出血，量较多，探查发现脾下极一深约1cm,长约2cml裂口，给予压迫止血，请陈某主任上台手术，10余分钟后陈主任上台主刀手术，给予脾下极撕裂处予以缝合止血，并止血彻底。从被告的手术记录可以看出在手术过程中在分离胃结肠韧带时由于被告技术操作不当导致受害人脾脏破裂并因此而进行了脾修补手术，受害人脾脏破裂损害后果完全由被告的诊疗行为所导致，被告应当对此损害后果承担全部赔偿责任。
2、在被告诊疗行为造成受害人脾脏破裂及进行脾修补术后，原告采取的治疗措施不当导致受害人左膈下脓肿及脾炎的发生。脾脏破裂是一个开放性损伤，在受害人已经因为胃溃疡穿孔引起弥漫性腹膜炎的情况下，抗炎治疗就显得尤为重要，如果不及时采取有效的抗炎治疗措施，哪么就可能导致脾脏破裂口部位发生严重的感染。2010年12月8日09时28分被告给受害人复查的急诊彩超提示：脾周探及片状液性暗区，大小约12.5cmx5.6cm（结合病史，多考虑炎性？）；被告2010年12月9日进行的第二次手术所见提示：于左肝外叶肝下间隙脾窝处流出白色混浊、臭味脓液，吸尽，共有脓液500ml左右，并见脓肿周边包膜形成；受害人死亡后在云南鼎丰司法鉴定中心进行的法医病理诊断也提示：急性脾炎。结合被告提供的医嘱单可以看出，被告在12月2日至12月13日之间仅给受害人使用氧氟沙星甘露醇注射液 0.4 ivgtt Qd及硫酸依替米星0.2 ivgtt Qd两种抗生素进行治疗，且该两类抗生素在12月10日进行的引流液细菌培养+药物敏感试验中还被证实为细菌对此两类药物均耐药，相当于在被告手术后没有使用抗生素，任由细菌在受害人的腹腔内繁殖以至于发生左膈下脓肿及脾炎。并且，腹腔感染多存在厌氧菌感染的可能，但被告在整个治疗过程中未给受害人使用任何针对厌氧菌感染的药物治疗也是存在不足的。
二、被告违反医疗规范和常规，进行胃大部切除术时切除范围不彻底，且在知道胃大部切除术后可能发生吻合口瘘的情况下没有尽量采取措施避免该并发症的发生以至于需要进行第二次手术治疗，最后导致受害人病情迁延不愈以至于发生脑干出血而死亡的严重损害后果。
1、胃大部切除术的切除范围是胃的远侧的2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身在切除技术有困难时，可以加以旷置，术后可以逐渐愈合。毕罗（Billroth）氏Ⅰ式胃大部切除术是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合。优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后并发症少。被告2010年12月9日给受害人进行的上消化道碘水造影检查（X片号：T20239）的影像表现提示：立位：上腹部见两个大的气液平面。胃：胃大部切除术后改变，残胃窦部不规则改变。从该上消化道碘水造影检查可以看出被告手术时并没有把整个胃窦部切除，结合被告2010年12月2日的手术记录可以得知被告给受害人进行胃大部切除术时切除范围不彻底，并没有切除整个胃窦部，由于切除不彻底，导致发生吻合口瘘的几率明显增高。
2、吻合口瘘作为胃大部切除术后的一个并发症，其发生一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。被告2010年12月9日进行的第二次手术记录提示：开腹后见胃十二指肠吻合口前壁一长约2cm瘘口，由此可以看出被告在给受害人进行缝合时可能存在缝合不当的情况，近2cm的长度范围内没有缝合，如果被告医生在这2cm的长度范围再多进行缝合一针可能就不会有吻合口瘘情形的发生，被告没有尽到其应尽的注意义务是存在过错的。同时被告12月4日已经诊断出受害人存在低蛋白血症的情况(见被告胃、肠疾病住院病历四的补充诊断)，被告明知低蛋白血症可能导致组织愈合不良而发生吻合口瘘，但被告并没有及时给受害人补充白蛋白以防止吻合口瘘的发生，直到12月16日才给受害人补充人血白蛋白以改善患者的低蛋白血症但对于防止吻合口瘘的发生为时已晚。
3、被告对受害人低蛋白血症的发生也存在过错。由于被告手术操作不当导致受害人脾脏破裂而大量失血，术中失血约1500ml(见2010年12月2日手术记录) ,而进行几乎同样的胃部手术，第二次术中出血才350ml(见2010年12月9日手术记录).相当于因为被告操作不当导致脾脏破裂失血比正常手术失血多失血1150ml,1150ml相当于人体血液总量的1/3.众所周知，血液中含有大量的白蛋白，受害人平素身体健康，肝脏功能也正常，并不存在营养不良及低白蛋白的情形，由于大量失血导致白蛋白大量丢失，同时也导致受害人出现严重的贫血【受害人12月2日10:42手术前进行的血常规检查红细胞为4.8x1012/L（正常为4-5.5 x1012/L）,血红蛋白为154g/L（正常为120-160g/L）,但12月2日23:35手术后进行的血常规红细胞数则为3.0 x1012/L），血红蛋白数仅为89 g/L】，进而导致受害人体质更加虚弱，对于患者病情的恢复产生了更加严重的、不利的影响。
假如没有被告操作不当导致受害人脾脏破裂，哪么患者就不会多失血近1150ml，就不有低蛋白血症的出现，就不会出现失血性贫血的情况，也就不会有吻合口瘘的并发症的出现。如果没有该并发症的发生，也就不会有第二次手术的进行，也就不会有肺部感染、脑干出血肿胀致中枢性呼吸循环衰竭的而死亡的情形发生。
综上所述，被告对受害人吻合口瘘并发症的发生，对受害人的死亡具有不可推卸的责任。
三、被告在诊疗过程中对受害人病情变化观察不严密，存在不合理应用抗生素的情形，且在两次手术后采取的治疗护理措施不当导致受害人发生严重的感染及脑干出血以至抢救无效而死亡。
被告操作不当导致受害人脾脏破裂并发左膈下脓肿，急性脾炎的发生，结合被告提供的医嘱单可以看出，被告在12月2日至12月13日之间仅给受害人使用氧氟沙星甘露醇注射液 0.4 ivgtt Qd及硫酸依替米星0.2 ivgtt Qd两种抗生素进行治疗，且该两类抗生素在12月10日进行的引流液细菌培养+药物敏感试验中还被证实为细菌对此两类药物均耐药，相当于在被告手术后没有使用抗生素，任由细菌在受害人的腹腔内繁殖以至于发生左膈下脓肿及脾炎。并且由于感染没有控制，于2010年12月8日起受害人出现左侧胸膜腔少量积液（见被告12月8日胸部数字放射成像系统图文诊断报告（DR编号：313944），但到12月14日起受害人出现左侧胸腔中等量积液及肺部感染（见被告处12月14日胸腹立位数字放射成像系统图文诊断报告（DR编号：315331））的情况，到1月9日给受害人进行的胸部CT平扫（CT号：257936）提示左下肺索条影，左侧胸腔积液，左下肺不张。受害人的病情日益加重，但被告没有采取适当的治疗措施控制患者的感染，且在治疗无效的情况下没有请相应的呼吸内科专科会诊（直到2011年1月10日受害人不行之时才请呼吸科主任会诊，但为时已晚），也没有履行其应尽的转诊义务。被告的该诊疗行为严重的违反了相关的诊疗护理规范及常规，存在明显的过错。
四、被告在受害人住院过程中存在没有履行其应尽的病情告知及说明义务的情形，严重的侵犯了原告的知情同意权，具有明显的过错。具体表现在：
1、被告在第一次手术过程中由于技术操作不当导致受害人脾脏破裂并因此而进行了脾修补手术，在发生脾脏破裂及进行脾修补术后，被告还刻意隐瞒了此病情，手术结束后，当受害人家属询问主刀医生手术进行的怎么样时，主刀医生还告知患者及家属手术相当成功，直到受害人因为抢救治疗无效死亡原告复印了相关的病历资料后才从被告提供的手术记录上得知，被告的行为严重的侵犯了受害人及其家属的知情同意权。
2、被告在第二次手术前告知患者及其家属拟进行胃空肠吻合术（见12月9日手术同意书），但最终却进行了胃十二指肠吻合口瘘修补术、胃造瘘、腹腔引流术（见12月9日手术记录），虽然情况特殊不能进行胃空肠吻合术，但被告在手术之前并没有告知患者及家属该替代治疗措施，手术过程中也没有征得受害人家属同意，手术之后也没有告知受害人及其家属为什么要采取该治疗措施，被告的行为亦严重的侵犯了受害人及其家属的知情同意权。
依照《侵权责任法》第五十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。受害人住院近三十八天直到死亡，被告一直没有告知原告上述病情及相关的医疗措施，且在诊疗过程中造成了受害人死亡的严重损害后果，医院应当对此承担赔偿责任。
五、急诊科收治住院病人违反相关诊疗常规，相关手术医生没有相应的行医资格，被告明显存在过错。
从受害人的病历可以看出，收受害人入院的科室是综合科，但查询昆明医学院第二附属医院的诊疗范围并没有综合科这一个科室，经代理人查询明确综合科实际就是该院的急诊科，急诊科作为医院中重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。急诊病人在急诊抢救室停留时间一般不得超过12小时，在留观室不得超过72小时，急诊科病区收治住院病人的范围主要包括各种中毒患者和电击伤无外科特殊处理的患者，收治范围并不包括需要做胃大部切除的急性胃穿孔患者。作为云南外科首屈一指的医院，被告不将受害人收住到专业性更强的腹部外科进行手术并住院治疗而是将其收住专业性相对薄弱的急诊科进行手术及住院治疗，并且一住就是38天，这明显是违反相关诊疗规范的。
给受害人进行第一次手术的医生除了梁某具有外科医师资格外，其他均不具有外科医师资格。李某具有急救医师资格，另外两个“医生”覃某、李某某在被告处根本就没有行医资格（见云南省卫生厅提供的医师执业情况查询），被告给受害人提供手术的医师组成人员明显存在不足，这明显是违反相关诊疗常规的。虽然陈某具有外科医师资格，但他是在前面几人操作不当导致脾破裂后才上的手术。执业医师法第十四条：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。被告明显存在违反执业医师法相关规定的情形。
综上所述，陈述人认为，被告在医疗活动过程中违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范、常规，由于手术操作技术不当导致受害人脾脏破裂并导致大量失血进而导致低蛋白血症、左膈下脓肿、脾炎的发生；在知道胃大部切除术后可能发生吻合口瘘的情况下没有尽量采取措施避免该并发症的发生以至于需要进行第二次手术治疗，且在两次手术后采取的治疗护理措施不当导致受害人发生严重的感染及脑干出血以至抢救无效而死亡。同时在受害人住院过程中被告存在没有履行其应尽的病情告知及说明义务的情形，严重的侵犯了原告的知情同意权。被告的诊疗行为存在明显的过错，被告的诊疗行为与受害人死亡的损害后果之间存在直接因果关系，医院应当对此承担完全赔偿责任。
