[内容摘要]本文将法医学因果关系判定原则运用到医疗纠纷的司法鉴定中，对与因果关系鉴定相关的医疗过失、损害后果的表现形式、参与度、鉴定注意事项简单归纳叙述，并通过8例较为典型的案例加以辅佐说明，使鉴定结论更加科学、客观、准确，有利于案件最终顺利解决。
[关键词]医疗纠纷、因果关系、医疗过错、司法鉴定、参与度
近年来，我国医疗纠纷逐年上升，已成为社会关注的焦点问题之一，并严重影响社会的和谐与稳定。因此，《最高人民法院关于参照{医疗事故处理条例}审理医疗纠纷民事案件的通知》规定：“医疗事故由医学会组织专家进行鉴定；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，由司法鉴定机构进行鉴定。医疗事故鉴定主要由医学会组织的医疗卫生专业技术人员进行，司法鉴定主要由法医和其他医务人员进行”。据调查，由于医疗事故的鉴定结果既是医疗事故损害赔偿的依据，同时又对医疗机构及其医务人员给予行政处分的依据，医学会组织的专家存在不愿意出具构成医疗事故鉴定结论的现象。患者及其家属也普遍不信任医疗事故鉴定，即使经过医疗事故鉴定，往往还要申请司法鉴定。今年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任涵盖了医疗事故和非医疗事故。患者在诊疗活动中受到损害的，统一适用本法的各项规定，从而有利于消除二元化现象。人民法院在审理医疗纠纷案件中通常会要求司法鉴定机构对医疗机构在为当事人或当事人家属提供诊疗过程中是否存在过失行为，以及该过失行为是否造成医疗损害后果进行司法鉴定。目前全国有许多鉴定机构都在受理此类案件鉴定，但如何进行司法鉴定，具体来说，如何判断医疗过失行为，如何判断医疗损害后果，如何判断医疗过失行为与损害后果之间的因果关系，医疗过失行为的参与度，都还缺乏相对的统一，认识和方法，需进一步完善。本文拟从法律和医学角度对这些问题进行探讨，重点将法医学因果关系判定原则运用到医疗纠纷的司法鉴定中，并通过8例较为典型的案例加以辅佐说明，使鉴定结论科学、客观、准确，从而为诉讼案件的公正裁判提供依据。
一、必须准确判定医疗过失行为和不良的医疗损害后果是否存在
医疗纠纷司法鉴定，是司法鉴定人通过审查病历资料，检查被鉴定人后，首先对医疗行为是否存在过失、患者的损害后果是否存在，之后才能对医疗过失与后果之间的因果关系进行分析判断。
（一）医疗过失行为的判定标准
分析确认医疗机构及其医务人员在诊疗护理活动中是否存在医疗过失，这里最重要的问题，就是医疗过失行为的判断标准。同时，我们也应该看到，分析医疗护理行为对与错是需要临床医学的知识和经验，这也是医疗纠纷司法鉴定的难点。根据医疗纠纷司法鉴定概念，医疗过失行为的判断标准可分为具体标准和抽象标准。
1、具体标准
具体标准主要是看医疗机构或医务人员在诊疗护理活动中是否违反现行卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规。其中常见的诊疗护理过失行为归纳为：
（1）有过失 ①诊断错误导致治疗不当（误诊误治）；②诊断正确但治疗不当；③护理不当。
（2）无过失 此类病例特点是：①疾病的诊断明确；②采用的治疗方案正确；③护理也无明显不当。基于以上三点，一般认为医疗过程没有明显过失行为。
2、抽象标准
抽象标准主要是指医疗机构或医务人员在诊疗护理活动中是否尽到应尽的注意义务，即：（1）告知义务；（2）知情同意义务；（3）结果预见义务；（4）结果回避义务；（5）转医义务。
（二）医疗损害后果的表现形式
确定医疗损害的后果有无不良后果，这是司法鉴定对人身损害后果的研究和鉴定的优势，但我们同样应该意识到，正常的医疗行为对人身也可能会造成损害，这就需要研究和鉴别医疗过失损害，抑或正常的医疗损害。
1、有不良后果
根据医疗纠纷医疗损害后果的表现形式，医疗损害不良的后果可分为：
（1）死亡；（2）残疾或功能障碍；（3）丧失生存机会；（4）丧失康复机会；（5）错误受孕、生产和出生；（6）其他如病情加重或病程延长等。
2、无不良后果
二、医疗过失行为与不良后果之间的因果关系判定
推断医疗过失与损害后果之间是否存在因果关系，我们知道，医疗过失损害案件的因果关系问题，是法医学鉴定中最复杂的鉴定内容。主要它总是以多因一果形式出现，如患者疾病对自身健康的损害，正常医疗行为的损害，医疗过失行为的损害，三者经常同时存在，相互作用，从临床表现方面很难一一区分。因果关系的类型可分为：
1、有因果关系 （1）直接因果关系；（2）临界型因果关系；（3）间接因果关系。
2、无因果关系
三、医疗纠纷因果关系的种类与相应责任、参与度的划分
参与度（或相关度）是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中所发生的过失行为（包括作为的或不作为的）在患者所出现的损害后果（包括过失行为造成的损害以及患者本身所具有的伤病）中原因力的大小。具体可分为：
1、直接因果关系 全部责任 参与度100%
2、直接因果关系 主要责任 参与度75%
3、临界因果关系 同等责任 参与度50%
4、间接因果关系 次要责任（诱发因素） 参与度25%
5、间接因果关系 次要责任（辅助因素） 参与度12.5%
6、无因果关系 无责任 参与度0%
四、医疗纠纷中因果关系类型、参与度与实践案例的应用
1、直接因果关系——医疗损害完全属于医疗过失行为所致，医疗过失参与度为100%，法学上为必然因果关系，也叫直接因果关系。
患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果完全是由医疗过失行为所引起，与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为之间无因果关系。
[案例1]某男，2007年5月6日因患胰腺囊肿入院接受手术治疗。术后24小时出现口渴、烦躁、面色苍白、四肢发冷、血压下降等休克表现，查体腹腔有移动性浊音等。疑胰腺囊肿手术结扎血管止血失败而再次剖腹探查，发现腹腔积血约1000ml，脾脏近脾门处有破裂口长3cm，深达实质，并有活动性出血，便实施了脾脏切除术。本中心鉴定分析认为：被鉴定人脾脏破裂系因暴露胰腺囊肿并切除时，被强行牵拉或器械损伤所造成。医疗过失行为与脾破裂并切除有直接因果关系，与本身所患胰腺囊肿疾病无因果关系。医疗过失行为对造成患者人身损害有100%的原因力。
2、直接因果关系——医疗损害主要是医疗过失行为所致，医疗过失参与度为75%，法学上为相当因果关系。患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果主要是由医疗过失行为所引起，而与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为之间亦存在着一定的因果关系。
[案例2]某女，29岁，既往有剖宫产及刮宫人流史。2008年某日因妊娠21周接受某妇幼保健院引产，在用药物羊膜穿刺注射法及静滴缩宫素、手术穿颅牵引等方法，待胎儿娩出后，又徒手取胎盘、刮宫、继续用缩宫素等，发生产后大出血（约1500毫升），出现失血性休克；5小时后转当地上级医院，行子宫次全切除术治疗。术中见子宫下段原手术瘢痕处有四处破裂口，腹腔积血100ml，并有凝血块。患者认为切除子宫是医疗过失造成，要求赔偿。本中心鉴定分析认为：1）引产方法不当。本例为经产妇，根据既往史应预测到为瘢痕子宫，可能有胎盘植入等，引产中可能会发生子宫破裂或大流血，最佳方案应选择再次剖宫取胎终止妊娠；2）子宫破裂发生原因是由于机械性损伤（如穿颅牵引、手取胎盘、刮宫）、使用缩宫素不当等因素所致；3）子宫破裂后诊断失误，出血不止时又违约未及时实施子宫次全切除等。综上所述，判定妇幼保健院在对患者实施中期引产术及引产过程中存在医疗过失。医疗过失行为是子宫次全切除致残的主要原因，构成直接因果关系；与胎盘植入疾病也有一定的因果关系。因此，判定医疗过失行为参与度为75%。
3、临界型因果关系——所诉医疗损害是医疗过失行为和就诊人自身体质、所患疾病以及其他行为共同作用所致结果，且双方的作用强度难以区分，即出现所谓“原因竞争”。医疗过失参与度为50%，法学上为素因竞和之因果关系。
患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现系患者自身所患疾病与医疗过失行为共同造成，两者兼而有之，独立存在则不可能造成该后果。
[案例3]某男，骑自行车摔倒致左外踝严重粉碎性骨折，胫距关节脱位。伤后在某医院实施切开复位内固定术（术前没拍X线片，术中也没使用C臂X光机检查），医生用肉眼观察认为对位良好。术后第6天拍X线片出现左胫骨下端前移，踝关节半脱位。医生也没及时再次手术重新复位固定，也没告知患者详细情况。患者出院后一直不能正常行走，赴上级医院诊治，但已丧失治疗时机，不能康复；如进行治疗，只能是进行踝关节融合术，致踝关节必然形成死关节。本中心鉴定认为：左踝关节已致残，致残为医疗过失行为与原损伤共同所造成，二者致残程度无法区分主次，因此判定为临界型，参与度各占50%。
[案例4]某女，35岁，2008年8月3日赴某医院（二级乙）就医，被诊断为急性胃扩张，缺血性心脏病，高渗性非酮症糖尿病昏迷，糖尿病酮症酸中毒。经治疗效果不佳，病人出现昏迷，家属拒绝用药长达5小时，于8月4日自行转入另家医院（二级甲、当地最高级别医院），以I型糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，低血容量休克而进行治疗，在出现肺水肿，肾功衰竭后于8月7日死亡。经某医科大学尸检诊断为急性出血性坏死性白质脑炎引起急性中枢性呼吸循环衰竭死亡。家属认为误诊误治致死，要求医院赔偿。本中心鉴定分析认为：1）误诊误治存在。如在患者无糖尿病史，首次检测血糖5.9mmol/L为正常值，诊断为糖尿病无依据；二氧化碳结合力正常，血钠首次检测为136mmol/L为正常值，也不应认为是高渗。由于诊断失误导致未有采取降颅压，防治脑水肿等治疗措施。其次首诊医院忽视了脑炎的早期临床表现，如精神不振，表情淡漠，很快出现昏迷，血中白细胞显著增高。转入另家医院后8小时内出现体温明显升高、瞳孔有改变，双下肢病理征阳性，会诊确认为是代谢性脑病，皆忽略了中枢神经系统原发感染存在；2）所患的急性出血性坏死性白质脑炎是一种比较少见的非常急剧的中枢神经系统的炎性疾病。死亡率高，常在数日内死亡。生前确诊往往比较困难。本病除支持治疗外，尚无特殊治疗。根据急性出血性坏死性脑炎的发病、临床表现等特点，虽然两家医院存在医疗过失行为，可是根据两家医院级别（二级甲、二级乙）、设备、技术水平确诊急性出血性坏死性白质脑炎难度大；再结合存在人为介入因素，在治疗过程曾有5个小时停止用药。因此认为死亡系由所患疾病、人为介入因素与两家经治医院诊治存在的过失共同所致，医疗过失与所患疾病、人为因素难分主次。医疗过失参与度为50%，其中首诊医院占主要因素。
4、间接因果关系——诱发因素：所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失对损害结果的出现起到诱发作用。医疗过失参与度为25%，法学上为事实之因果关系。
患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现主要是由于患者自身所患疾病所致，医疗过失行为则是在原有潜在疾病的基础上致使其症状显现。即疾病是内因，是出现不良后果的直接原因；医疗过失是外因，为不良后果出现的诱发因素。
[案例5]某男，因某医院输血后患丙型肝炎，并在该医院近两年时间内用干扰素治疗，24个疗程（378天）内注射188次，总量为58，000万u。之后出现了糖尿病，同时合并高血压病、心脏病、周围神经炎、视网膜病变、酮症酸中毒等。鉴定时复查患者空腹血糖23.4mmol/L，餐后2小时血糖33.3mmol/L，以及心血管系统、神经系统、视网膜等并发症确实存在。本中心鉴定分析认为：糖尿病的发病原因和发病机制较为复杂。国外医学资料报道，丙型肝炎患者可发生糖尿病；使用干扰素后可出现糖尿病，或致隐匿糖耐量异常诱发糖尿病。国内医学教科书中也有记载：病毒性肝炎肝外并发病包括糖尿病；使用干扰素的不良反应中，也记载部分患者可出现糖尿病。此例为慢性病毒性丙型肝炎患者，不能排除糖尿病为其并发症的可能；应用干扰素治疗时间长、总量大，也完全可诱发糖尿病。鉴定结论为此例可因长期应用干扰素治疗慢性病毒性丙型肝炎可诱发糖尿病，为间接因果关系，参与度为25%。
5、间接因果关系——辅助因素：所诉医疗损害基本上是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失行为对损害结果的出现起到促进、加重作用。医疗过失参与度为12.5%。
患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现主要是由于患者自身所患疾病所致，医疗过失行为则是在原有疾病的基础上致使其症状加重。即疾病是内因，是出现不良后果的直接原因；医疗过失是外因，为不良后果出现的辅助因素。
[案例6]某男，34岁，头部钝器伤伴昏迷2小时入某县医院，CT示左顶骨骨折，硬膜外及硬膜下血肿。经实施去骨瓣减压血肿清除术及注射抗生素等治疗，住院治疗21天发生了感染，转上级医院，诊断为硬膜外硬膜下血肿术后、颅内感染、脑积水、肺部感染。行脑室腹腔分流术等治疗。患者遗留右侧肢体偏瘫，不完全性失语，患者家属认为首诊医院存在医疗过失，诉至法院要求赔偿。本中心鉴定认为：首诊医院在收患者入院时为重型闭合性颅脑损伤并出现脑疝而处于生命垂危状态，主要诊断明确，治疗原则正确，实施手术治疗方法妥当，术后应用了抗生素防治感染。当发生颅内感染病情加重时及时告知家属转上级医院治疗。虽然病案中病程记录与护理记录、CT报告单、手术记录有不相符之处，住院期间未进行细菌药敏试验，颅内感染后所用抗生素非最佳选药，存在一定程度的过错，但与患者遗留偏瘫及失语无直接因果关系，只起到了轻微的辅助作用，参与度为12.5%。
[案例7]某男，79岁，2009年2月24日因患慢性支气管炎、阻塞性肺气肿合并肺内感染、慢性肺源性心脏病、充血性心功衰竭、心功能IV级、呼吸衰竭、肺性脑病，再次住院治疗，6天后因病情无明显好转而出院。医生要求出院后用带回家的尼可刹米等药继续静点，并增添了人血白蛋白10克每日1次静点。患者出院后在两次静点人血白蛋白后疾病加重，出院后第9天死亡。家属认为应用药物不当造成死亡，要求医院赔偿。本中心鉴定分析认为：慢性肺心病患者长期处于低氧血症状态，促红细胞生长素分泌增加，血中红细胞生成增多，血粘滞性增高；同时还存在水、钠潴留，肺毛细血管床面积减少，血管容积代偿性扩大明显受限。此时应用人血白蛋白，因其是大分子胶体物质，能增加血容量和维持血浆胶体渗透压，会更进一步加重心脏负担，致心衰、呼衰加剧；此患者无应用适应症，又属禁忌使用的范畴；加之生物制剂应在住院和医师指导下使用，不宜带到院外使用。综上所述，判定患者死亡主要原因是由于原患肺心病恶化而导致呼吸循环衰竭死亡，属病情发展的自然转归；但静点人血白蛋白属用药不当，对疾病起到一定程度促进、加重作用，为辅助因素。医疗过失行为参与度为12.5%。
6、无因果关系——所诉医疗损害完全是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，与医疗差错无关联或不存在医疗差错。医疗差错参与度为0%，法学上为无因果关系或无自然关联。
患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治疗过程中出现的难以避免的（不可避免的）并发症，有的是因个体差异而出现的，还有的为时间上的偶合现象。不良后果的出现与医疗行为（或许存在着一定的过错）之间无因果关系。
[案例8]某男儿，3岁，2008年7月13日因发热不适到某医院门诊就医，查体：体温37.80C，听诊呼吸、心律正常，印诊感冒而进行解热与消炎治疗。当给予安痛定肌肉注射后，病儿哭闹时出现呼吸困难，面部及口唇发绀，抽搐，立即进行抢救无效死亡。家属认为安痛定过敏死亡，要求医院赔偿。本中心尸检发现气管近喉头处有一被浸泡胀大的豆角粒，气管及支气管有少许混浊分泌物及炎性改变。鉴定分析认为：1）家属未提供异物吸入及剧烈咳嗽史，就医时无典型临床症状，因此，误诊难以避免；在病危窒息后医生抢救是积极的；2）尸检及镜下未发现过敏性病理改变，如各脏器无嗜酸性白细胞浸润等；3）血液IGE检测值正常。根据前述三点，再结合尸检所见，判定病儿由于注射安痛定时哭闹，使气管内异物移动刺激粘膜反射性痉挛，堵塞呼吸道而窒息死亡。护士肌肉注射安痛定与死亡之间无直接因果关系。诊治虽然存在一定过错行为，但难以避免，与患儿死亡没有关联；医疗过失行为参与度为0%。
五、医疗纠纷因果关系司法鉴定的注意事项
鉴定人为了更好地完成医疗纠纷司法鉴定任务，必须不断提高自身的业务素质和政治思想素养，必须保证知识更新与时俱进，把握好鉴定涉及的法律原则，如遵循先例原则、紧急避险原则、过失归类原则、公平原则、息诉原则等，且具有高尚的职业道德，只有这样，才能发挥法医学鉴定在医疗纠纷中的作用，才能真正保护在医疗纠纷中受损害者的利益。还要注意以下问题：
（一）认真倾听当事医患双方对事实的陈述，认真进行对病历材料的确认；
（二）全面掌握有关材料（包括影像学资料）；
（三）系统全面的检查，包括尸体检查和活体检查；
（四）准确得出因果关系与参与度的结论，对医疗过失的认定应掌握“量体裁衣”的原则，聘请医学临床专家作为辅助鉴定人，是提高鉴定质量和保护鉴定人的重要举措。法医邀请相关临床专家共同参与鉴定，还可解决部分学者认为法医不具备足够专业经验和知识、不适合鉴定医疗纠纷的问题；
（五）鉴别正常医疗行为的损害与医疗过失行为的损害。医疗机构应当承担侵权责任的患者损害，不包括实施正常的医疗行为无法避免的患者肌体损伤或者功能障碍。因此，审查医疗行为的合法性对于分析医疗侵权责任构成要件是极其重要的；
（六）多家医院多种因素共同造成的损害后果，要区分各种因素与损害后果的关系，辩明原因力的大小，以确定各自应承担的责任；
（七）分析说明做到事实清楚，有理有据，所举事实一定来自病历材料和检验所见，理论依据要注明权威性文献出处；
（八）司法鉴定是科学实证活动，司法鉴定人对鉴定结论负责，经人民法院依法通知出庭，鉴定人应当出庭质证。
[作者简介]杨清玉、男、主任法医师、中国法医学会委员、法医病理专业委员会副主任委员、中国法医学会专家委员会法医病理组副组长，黑龙江省司法鉴定人协会副会长。
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