杨某诉市第三人民医院医疗过错司法鉴定
陈 述 意 见
陈述人（原告）：杨某
代理律师：张永平 云南海合律师事务所，联系电话：13759174148
医疗机构（被告）：市第三人民医院
法定代表人：王× 职务：院长，联系电话：
杨某诉市第三人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，经区人民法院立案审理，原告申请进行医疗过错司法鉴定，由法院委托市法医院司法鉴定中心进行鉴定，现患方就医方市第三人民医院对张某（该例医疗纠纷的患者，已死亡）的诊疗过程存在的过错及该过错与张某的死亡结果
之间存在的因果关系作如下陈述：
2010年1月12日，受害人张某因病在市第一人民医院行CT检查考虑为疑似肺结核而转入被告医院住院治疗。1月21日被告在没有明确诊断为肺结核的情况下给受害人行抗结核治疗并给患者输血浆治疗。在输完血浆后患者出现发热、呕吐等症状，持续2天后经过治疗稍好转，但从1月25日起受害人又持续发热并出现低血糖的情况，1月30日患者出现肝脏受损（此前检查肝功能均正常），且患者出现休克、呕吐、不能进食的情况，2月1日患者因为肝脏受损严重转入被告医院ICU病房抢救，但经抢救无效于2月4日20时死亡。
陈述人认为：
一、市第三人民医院在没有输血指针的情况下给患者输血浆，违反了卫生部临床输血规范的相关规定，同时由于不规范的输血导致患者细菌污染以致抢救无效死亡。
1、患者白蛋白仅比正常低9.7g/L,完全可以通过输人血白蛋白或其他方法给予纠正，但医院却给其输新鲜冰冻血浆欲纠正低白蛋白血症，结果适得其反，患者并没有因为输血浆使其白蛋白及抵抗力有所增加，反而出现白蛋白降低（原来为25.3 g/L，输完血之后为23.9 g/L）及感染的情况，从患者输血后多次复查的肝功能可以看出患者并没有因为输血而使其白蛋白有所增加。临床输血技术规范内科输血指南明确规定新鲜冰冻血浆主要用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表现时输入。《献血法》第十六条明确指出：“医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液”， 临床输血技术规范第二条也规定血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。患者明显没有上述输血适应症，医院在没有上述适应症的情况下给患者输入新鲜冰冻血浆，明显违反了我国法律及相关输血技术规范的相关规定，医院存在不合理用血、滥用血液制品的情形。
2、患者在输血之前查血常规白细胞数正常（7.45×109/L），中性粒细胞数正常（4.30×109/L），提示患者无感染的情况存在，但在输完血后患者出现发热时复查的血常规示白细胞数为增高（最高达15.96×109/L），中性粒细胞增高（最高达13.76×109/L），提示患者存在细菌感染的情况。从医院的出院诊断可以看出，患者是因为感染中毒性休克导致死亡的。为什么患者在输血浆之前不存在感染，但在输完血浆之后即出现感染呢，唯一的可能就是医院提供血浆存在问题，血浆已经被细菌所污染导致发生细菌污染反应，或者医院的不当治疗措施导致患者发生医院内感染。
二、医院在没有疑似肺结核诊断性抗感染治疗指针的情况下给患者使用抗结核药物进行治疗，同时医院在给患者进行疑似肺结核诊断性抗感染治疗过程中也没有告知患者使用抗结核药物可能导致的肝脏损伤的严重不良反应，严重的侵犯了患者的知情同意权。
中国疾控中心结核病预防控制中心与中国全球基金结核病项目办公室二〇〇九年九月发布的疑似肺结核诊断性抗感染治疗技术指导手册明确指出诊断性抗感染治疗适应证为1,起病较急,有明显的发热,咳嗽,咳痰,胸痛等感染症状,血象检查有白细胞增多,中性粒细胞占优势及/或核左移(注意:病毒感染或有些特殊感染白细胞总数不增多或可降低);2,肺部病变以上叶前段,中叶(舌段)及下叶等非结核好发部位病变为主,影像以渗出病变为主,如片絮状浸润影或斑片影,或某肺段或肺叶不张或实变等; 3,肺内空洞周围有明显的炎性浸润,空洞内有液平,且无糖尿病,艾滋病等基础疾病;4,排除肺部肿瘤及其它肺部疾患,如:结节病,胶原系统疾病的肺部表现和肺寄生虫感染等；5,无使用抗菌药物禁忌证.一般应当常规应用其他抗菌药物治疗2周以上无效才能使用；其诊断性抗感染治疗原则为 1,在未获病原学证据前,可根据其临床表现,影像学特征,实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗.2,可按社区获得性肺炎常见致病菌选用β-内酰胺类,新大环内酯类进行抗感染治疗.疗程一般为2周 ,如果胸部X影像有空洞,以及具有组织坏死征象时,则需适当延长治疗时间.在中止治疗前必须至少48小时至72小时无发热,临床症状明显好转至消失.3,不应选择氟喹诺酮类,氨基糖苷类等具有明显的抗结核活性的药物.4,在得到感染病原和药敏结果后,应参考先前的治疗效果,继续应用或换用敏感药物.5,选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问药物过敏史,排除禁忌症.6,要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除因药物之间相互作用可能引起不良反应的药物.结合医院提供的相关病历资料。医院在给患者进行诊断性抗结核治疗之前患者血象检查白细胞无增多，中性粒细胞也无增多；医院在给患者使用抗结核药物进行之前也没有常规给患者使用其他抗菌药物治疗2周以上且显示抗菌药物治疗无效；同时患者在医院多次检查血糖均比正常高很多，提示患者可能同时存在糖尿病（后面详述）。综上所述，医院在没有明确疑似肺结核诊断性抗感染治疗指征的情况下给患者进行抗感染治疗及在治疗的过程中也违反了诊断性抗感染治疗原则是存在过错的。
同时，抗结核药物治疗属于特殊治疗，医院在给患者使用抗结核药物治疗之前没有告知患者使用抗结核药利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等合用可能导致患者肝脏损伤的严重不良反应，严重侵犯了患者的知情同意权。依照侵权责任法第55条的规定，特殊治疗及检查医务人员应当向患者说明医疗风险，替代治疗方案等，并取得其书面同意，否则造成损害的，应当赔偿。同时医院在患者出现肝功能异常的情况下也没有及时停用利福平、异烟肼等抗结核药物及采取保护肝脏的治疗措施，以致患者肝功能进一步恶化出现衰竭以致死亡。
三、医院存在漏诊的情况，患者可能同时存在糖尿病，但医院在给患者进行治疗的过程中没有进行相应的检查以进一步明确诊断并给予相应的治疗，而是继续给其使用葡萄糖输液治疗导致患者病情加重以致死亡。
从患者住院过程中监测的空腹血糖数值可以看出，患者多次血糖检查结果均比正常高很多，最高达23 mmol/L（正常为3.9-6.1mmol/L），在这么高的血糖情况下，医院应当进行相应的检查如口服葡萄糖耐量试验等以明确患者是否存在糖尿病，如果明确糖尿病的诊断就应该进行相应的糖尿病饮食及治疗，但遗憾的是医院并没有进行相应的检查以明确诊断，而是给患者继续使用葡萄糖进行输液治疗，同时由于医院不规范的治疗还导致患者低血糖反应的发生（血糖最低为0.87 mmol/L）.如果患者的确存在糖尿病，医院还给其使用葡萄糖治疗而没有采取相应的控制血糖治疗措施，医院就是明显违反诊疗常规的，医院应当对他们的这一过失承担相应的赔偿责任。
四、医院存在伪造、篡改病历的情形。
患者在2010年1月21日在输血浆后当天即出现发高烧，最高体温将近40度，经过医院使用降温药物处理3天体温才逐渐恢复正常，但是从医院提供给患者的病历资料可以看出患者这几天的体温都是正常的，医院没有如实反映出患者的病情变化情况，由此可以推断病历已经被医院所篡改。依据侵权责任法58条相关规定医院存在过错。在进行医疗过错司法鉴定之前建议申请病历真伪鉴定以确定。
五、患者死亡后医院建议尸检没有经过原告病人亲自签字拒绝同意，尸检同意书上的签字并非患者病人的亲笔签名，必要时可以进行笔迹鉴定。医院应当对患者死亡原因不明承担全部责任。
鉴于医院提供的病例资料有限，除主观性病历外，很多客观性病历资料如住院志、医嘱单、血培养结果等资料医院均没有提供给患者，做为患方的代理律师，我们提供给贵鉴定机构的陈述意见仅是其中的一部分，待其他鉴定资料齐全后再进一步分析。
综上所述，陈述人认为，被告在医疗活动过程中违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范、常规，造成了患者张某死亡的严重损害后果。被告的诊疗行为跟患者张某的死亡之间存在直接因果关系，被告方应当对张某的死亡承担全部责任。
尊敬的各位专家，医学是非常严谨的科学，对医疗行为的评价更应当严谨、客观、公正，希望各位专家能客观地指出本案中医疗行为的过失与不足，给患方一个公正的鉴定结论，以保障原告方的合法权益，从而也促使医疗机构及其医务人员自我纠错，促进医疗水平的提高。谢谢！
此 致
昆明市法医院司法鉴定中心
患方代理陈述人： 张永平律师
2010年9月19日
