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论医疗机构的法律顾问在医疗法律事务中的作用

　　医疗行业属于高风险行业，疾病种类繁多、情况复杂，患者情况各异，各个医疗机构的规模和管理水平以及医务人员的素质水平差异较大，由于激烈的市场竞争，经济效益与医疗质量及医疗安全的矛盾日益突出，而社会医疗保险体系尚却处于较低水平，医疗纠纷发生的机率越来越高。最高人民法院的《关于民事诉讼证据的若干规定》中就医疗侵权诉讼有关举证责任倒置的规定以及《医疗事故处理条例》的颁布、实施数年来，患者的诉讼权利不再受行政权限制，医疗机构作为被告出庭进行诉讼的机会越来越多，为此，大多数医疗机构聘请律师担任医院的长年法律顾问。作为医院的法律顾问，在防范医疗事故，处理医疗纠纷的医疗法律事务之中，应当如何发挥作用，本文就此进行了初步探讨。

一、   掌握医疗事故的特点，减少医疗纠纷
　　医疗纠纷更多地体现为医疗事故争议或医疗侵权争议。争议的焦点，主要围绕医疗机构是否存在医疗过错行为，患者一方是否存在人身损害后果以及该后果与医疗行为是否构成法律上的因果关系这些要点展开。依据笔者所处理的医疗纠纷案例和司法实践，可以从不同的角度，对医疗事故进行详细的分析和分类：诸如，依学科与专业分类：医疗、美容、药品、医疗器械；依治疗方式分类：手术与非手术；依医疗过错的环节分类：诊断环节、治疗环节；依行为特征分类：医疗作为与不作为；其他分类：与医疗程序相关的；与医疗技术相关的；非法行医、药品与医疗器械等引发的医疗纠纷以及依据产生医疗事故的因果关系的特征进行分类等等。研究医疗纠纷的目的是掌握医疗事故的特点，最终采取有效的有针对性的防范措施和处理对策。比如，医疗事故可以根据医疗过错进行环节分类：
　　源于误诊导致的医疗纠纷和因为疏于临床观察，首先导致误诊的发生继而发生治疗上的错误、以及因此产生的治疗（包括护理）错误，最终导致了人身损害的后果。误诊包括错误诊断、延误诊断和遗漏诊断。此类医疗过错行为包括：1、因误诊，在治疗上采取消极不作为；2、因误诊，采取错误的积极治疗行为。在许多情况下由于疏于观察，同样可能导致对疾病演变之中的病理生理方面的诊断出现错误的诊断和判断，由于判断错误或判断延误，也会导致治疗上的过失，最终形成整个医疗行为的过错。
　　源于误治导致的医疗事故。诊断正确，但是治疗（包括护理）方面存在过错行为并由此产生了人身损害的后果。此类医疗过错行为包括：1、虽然诊断正确，但在治疗上采取消极不作为；2、虽然诊断正确，但采取了错误的治疗行为；3、诊断正确，治疗符合技术操作规范，但患者出现了明显的人身伤害，且没有法定免责依据；4、诊断正确，治疗行为也符合技术操作规范，但所用药品、医疗器械及卫生材料存在质量问题，存在来自医药产品生产商的过错。

（三）缺乏自我保护意识引发的纠纷。
　　少部分医生在医疗活动中，不善于形成和保存对自身有利的证据，医疗行为缺乏支持证据，最终在诉讼中不利。
　　因此，医疗机构的法律顾问应当积极研究医疗事故的产生原因和表现形式，同时还要研究法定不属于医疗事故的各类情形，对医务人员进行宣教，协助所在机构做好医疗事故的防范工作，减少医疗纠纷。

二、   提供优质的法律服务，防范医疗事故的发生
　　针对医疗纠纷中医疗事故的发生特点的不同，法律顾问应协助所在的医疗机构采取相应的措施进行防范，“防火胜于灭火”。
　　比如，对于因误诊、误治引发的医疗纠纷，医疗机构的法律顾问应当建议所在机构向医务人员明示规范、实用的诊疗常规，设立必须遵守的医疗程序和必查的项目。同时协助医疗机构建立上述医疗操作技术规范实施情况的检查体系。误诊与误治问题虽然在其专业层面反映的是医生的责任心问题和医疗技术水平问题，但是在法律层面上，可能更多地表现为是否履行法定的注意义务、医疗行为的操作规范和程序是否遵守。还比如，对于存在来自药品、医疗器械等产品生产商的过错，法律顾问可以建议医院在签署购买合同时，合同中突出对卖方产品质量的监控权利，有意识地加重卖方的产品质量责任。这样，一旦药品、医疗器械及卫生材料等产品本身出现问题时，如不能预见的药物毒副作用、内固定钢板在患者体内断裂等等情况，医疗机构即可以依据相关法律，向药品、医疗器械及卫生材料的生产者或销售者追索损失。

三、   发挥优势，扬长避短，妥善解决医疗纠纷
　　针对患方提起的医疗纠纷诉讼，医疗机构的法律顾问首先应积极了解案情、掌握案情。对有关病历进行详细地阅读，认真分析医院内有关专家对此案的会诊意见，必要时查阅相关医学文献，对案件进行全面研究和论证。以民事侵权的法理和具体的实体法与程序法法律条款为依据，分析某一例医疗纠纷院方的医疗行为能否构成侵权。如分析医疗行为是否存在违法性；医疗行为与“损害后果”之间是否存在因果关系；确定是否存在“损害后果”。根据最高院《民事诉讼证据的若干规定》相关条款，上述第一、三项事实由医疗机构承担举证责任，第二项则由患者举证。出现医疗纠纷后，无论采取非诉和解或民事纠纷，医疗机构的辩论和答辩的重点，都应当围绕是否存在医疗过错行为、人身损害后果与医疗行为（或者是医疗过错行为）能否构成因果关系，这些关键的环节展开工作，而不要只见树木不见森林，一味抓着某些具体的医疗细节不放。在诉讼程序中应当发挥优势，扬长避短，充分张显我们的主张，确立我们的证据的证明力，用无可辩驳的科学真理去说服、感染审判人员；在进行医疗事故鉴定时，也要注意扬长避短，说服、影响参与鉴定的专家。
　　对于已经发生的医疗纠纷，作为医院的法律顾问，首要的原则就是一个：尽可能减少损失，换句话说，使得医院不失去不应当失去的权利。利益不受任何损失是我们的最高目标，我们的所有工作都是在通过努力不断地接近这一目标。但是我们必须理智对待这一目标。纠纷发生后，解决办法的选择标准只有一个——如何将损失降到最低点。如果医疗机构医疗过错较为明显，并且存在法律上的因果关系，确定事故的可能性极大，就不要回避现实，甚至掩耳盗铃。更不要参与伪造、涂改患者病历及其它医疗文件。这样做只能是适得其反。上述如何如果纠纷涉及的案件内容鉴定为医疗事故的可能性极大，而患方的观点和态度又比较理智，出于尽可能减少实际损失的考虑，应当考虑在医疗事故鉴定前进行和解（必要时通过法院速裁），以避免认定为医疗事故后造成医疗机构及其当事医生其他方面的有形损失和无形损失。医患法律关系做为以诚信为基础的法律关系，医疗机构应当视信誉和名誉为第一生命。一件医案能否“胜诉”不是最终的目的，作为医疗机构的法律顾问必须清醒地认识到，我们一切努力的最终目的是，最大可能地维护医疗机构的利益。如果无意之中以损害医疗机构的信誉及名誉为代价，换得一场医疗纠纷的胜诉，则得不偿失。对于已经被鉴定专家认定为医疗事故的案件，应当积极吸取经验和教训，作为今后临床工作的前车之鉴。

四、协助医疗机构不断完善医疗管理规范
　　根据医疗机构的所开展专业的业务情况，协助不断完善医疗管理的各种制度和规范。在防范医疗纠纷一事中，发挥更多的作用。
　　作为为医疗机构提供法律服务的律师，还应该有意识地主动了解、学习临床医学的一般性知识，从医学专业角度去研究医疗法律事务，从而有效预防医疗事故、妥善解决医疗纠纷。通过“未雨绸缪”的前瞻性工作和“亡羊补牢”的事后努力，维护医疗机构的利益，保护执业医师的合法权益。同时与所在医院一道，致力于改善医疗机构的执业环境，防范医疗事故，减少医疗纠纷。在保障医疗质量和医疗安全的前提下，打造医疗机构的品牌，不断扩大知名度。