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医疗理论

医疗服务合同纠纷法律关系与违约构成浅析
发布时间:2010-01-16    点击:3875

  医疗服务构建的是医疗机构和就诊人的法律关系这一点是不容怀疑的。根据法学对法律关系的分类,医疗服务的性质的基本形态只能是民事法律关系.在民事法律关系的体系中,按照现行的民法的分类,民事权利与义务产生的大类为债和侵权。医疗服务产生的依据是具有合法性的,对象具有特定性,不符合侵权的法律特征;但符合债的法律特征,其表现形态的权利和义务的指向的实质为债。虽然在目前的法律规定中将医疗纠纷中的人身伤害界定为侵犯了人身权,但不是民法上讲的单纯的侵权关系,只能且应当理解为是合同履行中违约产生的责任承担的一种表达,这种违约是以侵犯就诊人的人身权为表现形式的违约。
     就其本质而言,医疗服务建立的法律关系只能是合同法律关系。既然是合同,就要符合合同的特征,这是我们对法律关系进行梳理和分析的基本点和出发点.医疗机构和就诊人之间的法律地位是平等的,即就诊人可以选择就医的医疗机构,不受指定或限制;医疗机构也可以拒绝对就诊人提供医疗服务,任何人不得干涉,这与合同法的自由原则的是一致的,此其一。医疗服务关系的建立是基于医疗机构与就诊人的意思表示一致后形成的,具有权利义务和主体的特定性,此为其二。就诊人与医疗机构之间也同样要采取要约与承诺,也符合合同订立的方式,医疗机构的服务地点为要约邀请(特例为巡诊,外派医疗队之类的,服务地点是流动的,与合同法第十五条的规定及
司法实践中的界定是一致的),就诊人到服务地点挂号(极少数情况下医疗机构不收挂号费的也有)表达的是对病症进行诊断和对健康与否进行评判及恢复提出的要求,符合要约的法律特征;医疗机构收取挂号费的行为是表明接受就诊人提出医疗服务的的请求,符合承诺的法律特征;这一行为的法律意义和性质就说明双方经历了订立合同的过程,成立了提供医疗服务的合同,此为其三。这种合同一般以就诊人按照医疗机构的诊断、治疗情况交纳医疗机构按照国家干预的规定提出的医疗费用,就诊人配合治疗,健康得到恢复或达到就医目的为终止,此为其四。这些都是合同法律关系的显著特征。
       因为人对健康的相对处分权原因,人还可以拒绝医疗机构进行救治,也会因支付能力原因提出由医疗机构采取不同的治疗方案或方法,也可以自己根据经验进行健康的维护或放任。这些行为都有可能构成合同约定内容的变更、提前终止,一般情况下,医疗机构不会也不得干涉。
     既然医疗服务是合同,就要分析这类合同的共性;因为医疗服务合同是以人的健康的维护为标的的,就要把此合同与一般的单纯
财产流转的合同的不同的特征也找出来,才有助于人们更好地行使合同权利、履行合同义务。所以,医疗服务按照现行合同法的立法形式,不是有名合同,而是无名合同,但此类合同与人的生活、健康、生命密切相关,要再进一步分析医疗服务合同的特

征,有利于厘清医疗服务合同的主体双方的权利义务,也有利于构建和谐的医患关系。 一是合同的订立。不管就诊人因何种目的到医疗机构,都要进行就诊的意思表示,医疗机构的通行做法是先收取挂号费(批量的体检或单位与医疗机构签订协议或医疗机构为促进就诊人到医疗机构看病免挂号费的行为及经医疗机构允许不收的行为,不能否定双方订立合同的事实),再进行诊断。收挂号费的行为的实质是什么呢?一旦挂号,双方就成立了合同,产生合同的约束力。就诊人不能说我改变主意了,不看病了,要医疗机构退挂号费;医疗机构也不能拒绝诊治。这说明挂号行为就是双方确立医疗服务合同关系的法律行为。至于挂号费的高低是由国家根据医疗机构的等级、医师技能分级次确定的,一般不发生变化,医疗机构可以选择不收,放弃此权利,但就诊人不能说不交,不履行此义务。

二是合同的履行。医疗服务合同的标的是就诊人的健康状况评判与健康维护,履行的结果是由双方的实际情况决定的,即与就诊人的身体的实际状况和医疗机构的医师水平、辅助诊治设施、综合诊治能力相关。医疗机构的设置因为有国家医疗主管部门的强制性规定,必须具备一定的诊治能力才允许执业,所以,在一般情况下,双方可以正常履行医疗服务合同。对重大的治疗方案必须对就诊人或成年家属的书面同意才能进行,否则,医疗机构无权采取治疗行为。
      

  三是合同的变更。按照合同法的规定,合同的变更要双方协商一致,医疗服务合同的变更必须经一方请求,医患双方均有权行使。就诊人一方因自己的经济条件可以请求医疗机构对治疗方案和措施进行变更,并承担变更后的法律责任;医疗机构也可以对医疗服务的内容进行变更,根据变更的情况承担法律责任。转院不是一般意义的医疗服务合同的变更,实际法律后果是双方提前终止医疗服务合同。

  四是合同的提前终止。终止的情况主要与双方的履行合同的实际情况有关,就诊人因经济或身体状况提前终止合同,有的是通过协商解决的,也有自己单方作出的,对提前终止合同的行为应当自己承担法律责任和由此引起的法律后果。如债务要清偿,对治疗出现的后遗症的结果的承担等。医疗机构也可以提前终止合同,主要原因系医疗机构因自身的医师或设备条件不能达到正常完成合同内容的情形。医疗机构对提前终止前的义务产生的法律后果承担法律责任。当然,还有一种情况是出现了医疗服务纠纷后的提前终止,法律责任以实际权利义务为基础进行界定.
    

  医疗行为体现的是医疗机构与就诊人就医疗服务建立的合同法律关系。现行法律将医疗产生的人身伤害界定为侵犯人身权不是忽视了合同法律关系的本质,而是就医疗机构在履行合同中的违约行为产生的法律后果进行的界定,在处理医疗纠纷中,不能因为法律规定将伤害界定为侵权就否定医疗服务的合同法律关系。

  医疗机构的违约构成的本质是在履行合同中,因为过失或差错没有尽到自己的义务造成就诊人人身伤害的结果。双方就就诊人的伤害不是侵权行为的法律关系的不特定性,而是基于约定中的授权行为。属法定事由产生的非预期结果。所以,我们在认识医疗行为时,应当正确理解医疗行为的法律属性。

  医疗服务合同纠纷的违约构成与举证责任

  医疗服务合同纠纷是基于一种非典型的契约——医疗服务合同关系而产生,是《合同法》规定中的无名合同. 医患关系是服务合同的一种特殊表现形式。患者到医院挂号看病,医院为其诊治,双方形成一种合同关系自无疑义;但是医疗服务合同纠纷不同于一般服务合同纠纷,有其内在的特殊性。这主要表现以下2点。

  一,医院的合同义务法定多于约定。救死扶伤是医生的天职,因此只要有患者来看病,医院就必须为病人进行诊治,医院一般情况下没有选择病人的权利.(这当然要与患者针对自己的病情选择专科医院与医院在进行初步诊治后劝病人转院治疗不同)。

  二,服务合同内容具有不确定性。一般的合同内容是明确、唯一的,但是医疗服务合同不同。病人治病求医,当然是希望自己的病情痊愈或者得到基本控制,但是没有任何一家医疗服务机构可以对外承诺包治百病或者对某一疾病可以药到病除/

  根据《中华人民共和国合同法》第十条:当事人订立合同,有书面形式、口头形式和其他形式。第四十四条依法成立的合同,自成立时生效。因此,患方提起医疗服务合同纠纷之诉,首先要承担符合《民事诉讼法》)108条规定的起诉条件的最基本的举证:即存在医患法律关系的举证. 

  《合同法》第一百零七条:当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第一百一十三条:当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定,给对方造成损失的,损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失,包括合同履行后可以获得的利益,但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。

  违反合同的民事责任简称违约责任,是民事责任的一种.因此,要求医疗枧构承担违反合同的民事责任,应具备一般民事责任的构成要件。

  1,构成违反合同民事责任的违法行为是违反合同的行为,而非一般的违法行为。违反合同的行为是产生违反合同民事责任的事实基础。按照《合同法》的规定,违约责任的构成前提是存在违约行为,医疗服务合同有一定的特殊性,合同的权利义务没有明确具体的约定,可视为默示合同,医方的合同义务为法定义务,即《条例》第2条所列举的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等确定的义务,医方违反上述法定义务,即是违反合同约定。在认定医方行为是否违约时,应以审查医方的医疗行为是否违反法定义务为主,这也是衡量医疗机构是否有过错的标准。除非医患双方之间以明确的书面合同另行约定。

  2、构成违反医疗服务合同赔偿责任要件的损害事实,仅以财产上的损失为限。患方要承担是否存在损害事实、是否存在实际损失、实际损失程度等承担举证责任。在违反医疗服务合同赔偿责任中,一般不发生对精神损害承担民事责任的问题。

  3、构成违反医疗服务合同责任要件的因果关系,必须为“直接的因果关系”。

  4、主观过错要件,对于违反医疗服务合同民事责任的构成,有着特别的意义和特殊的表现。  医疗机构只有在存在医疗过失或差错,且因过失或差错导致就诊人的身体伤害的后果(不论是否构成医疗事故)承担法律责任,否则,就不承担法律责任。这已经成为社会各界的共识。审查医方的医疗行为是否违反法定义务,也是衡量医疗机构是否有过错的标准。

  在实际案例中,有以下几种情形是不能归责为医疗机构的过错的。一是紧急情况下的救治产生的不良后果;二是个体差异。因个体差异是就诊人自身的原因形成的,医疗机构尽到注意义务后确属个体差异造成的对就诊人的伤害;三是现有条件下不能治疗的疾病;四是没有过错的输血感染;五是就诊人或家属延误造成的不良后果。以上情况毕竟是少数中的少数,也要有明确的记载和表征,医疗机构不能以此为借口避免自己因过失和差错应当承担的法律责任。
     

  如果说证据是当事人打官司能否胜诉的关键,那么举证责任就是诉讼的生命线了。当事人举证不能,就要承担败诉的风险。一般的侵权案件中,往往是受害人举证证明侵权人有过错,即“谁主张,谁举证”原则;而医疗纠纷案件中,考虑医患双方的不平等性、证据的形成过程、距离证据的远近以及举证能力等等因素,法律作出了特殊的规定,实行举证责任倒置原则.医疗机构的举证责任倒置的规定实质还是医疗机构没有就合同正当并完全履行承担举证责任。按照最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第五条第二款和第七条的规定,即“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”如何正确理解该规定,应注意以下三点:

  第一,并不是说,在医疗纠纷案件中原告不承担任何举证责任。医院只是承担就其医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系以及是否存在医疗过错承担举证责任;而患者作为原告依然要承担一部分举证责任。例如原告首先需要举证证明与被告之间存在医患关系,其次证明有损害结果的发生以及损害范围的大小等等问题。

  第二,并不是说,在医疗纠纷案件中,医院向法庭提供了病人的病历资料,就完成了自己的举证责任。目前医疗机构往往认为其提交病历资料即履行了举证责任,因此拒绝申请医疗事故技术鉴定,从而造成医疗事故技术鉴定启动上的不便。由于医疗行业的高度专业性,医疗机构向法院提交了病历资料,只是履行了部分举证责任,而未履行全部举证责任。因此一方面患者主张医院在治疗过程中有过错,应该积极地申请技术鉴定;另一方面,医院为了证明自己的没有过失,也应该主动要求进行医疗事故技术鉴定。

  第三,值得注意的是,并不是说所有的病历资料都应该由医院一方提供。根据目前通行的诊疗常规,门诊病历手册(俗称小病历)是应该由患者自己保存的,除非是住院病历或者大病历应该由医院保存。

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